Anamnesi

Il concetto di anamnesi può riferirsi al resoconto di eventi passati o eventi accaduti a un individuo nella sua vita. Il clinico, invece, è quello che è legato alle pratiche mediche.

Una storia medica, quindi, è la raccolta e l'archiviazione dei dati relativi a un individuo che sono importanti per la medicina. La storia medica include informazioni sulle malattie che ha subito, i trattamenti che ha ricevuto, ecc.

Una storia medica completa inizia con il primo controllo sanitario o con le prime cure mediche di un soggetto. Il professionista in questione deve dettagliare le sue azioni nel documento in modo che venga conservato un registro. In seguito, ogni nuova cura o intervento medico dovrebbe essere registrato nella cartella clinica.

Oltre ai dati clinici, la cartella può includere la storia familiare e le abitudini del paziente. Anche se l'idea generale della medicina è che si concentra solo sui fenomeni fisici e sullo stato delle parti materiali dell'organismo, non dobbiamo dimenticare che la salute mentale è un determinante della salute fisica. Per questo motivo, l'ambiente sociale del paziente, la personalità e gli interessi, tra gli altri aspetti, possono anche far parte dell'anamnesi.

L'obiettivo è che l'anamnesi sia utile al medico quando fa una diagnosi o definisce un intervento. Ecco alcune delle funzioni professionali per le quali la cartella clinica può essere utile:

* insegnamento: anche se non è di uso diretto per il paziente da cui è raccolta, la cartella clinica è una fonte di conoscenza ed esperienza che viene utilizzata per migliorare le competenze e l'intuizione della comunità medica. Sia i successi che gli errori dei singoli operatori possono diventare lezioni per i loro colleghi;

* ricerca: questa applicazione è simile alla precedente, nel senso che la cartella clinica presa da un operatore può essere di grande utilità per gli altri. In questo caso, i campi in cui il lavoro è orientato sono vari, come può essere la ricerca di migliorare gli strumenti di lavoro di una clinica o lo studio di una malattia, per esempio;

* epidemiologia: questa è la disciplina della scienza che si concentra sullo studio dei determinanti di una malattia, la sua frequenza e la sua distribuzione in una popolazione umana definita. Utilizzando i dati registrati in una cartella clinica, è possibile estrapolare informazioni e profili sanitari a livello regionale, nazionale o addirittura internazionale;

* gestione e amministrazione: le istituzioni sanitarie utilizzano la cartella clinica come uno degli elementi per valutare le prestazioni dei loro professionisti. Attraverso questo documento possono prendere decisioni che influenzano l'organizzazione generale e le caratteristiche dei servizi che offrono, se necessario.

È importante sottolineare che la cartella clinica porta benefici non solo al medico, ai suoi colleghi e all'istituzione sanitaria per cui lavora, ma anche al paziente. Questa registrazione della relazione tra le due parti è uno dei loro diritti fondamentali, uno dei pilastri su cui sono costruiti i servizi sanitari.

Per molto tempo, le cartelle cliniche sono state conservate su carta, dentro cartelle. Negli ultimi anni, tuttavia, le cartelle cliniche elettroniche, che sono memorizzate su computer, sono diventate popolari.

Si deve notare che l'archiviazione e l'accesso alle cartelle cliniche sono regolati dalla legislazione. Poiché includono dati personali dei pazienti, sono considerati documenti privati e confidenziali. Pertanto, i professionisti che lavorano con le informazioni non possono divulgarle o farne libero uso.